De verzekeraar is de eerstverantwoordelijke partij voor de aanvraag van een vergoeding op lichaamsgebonden sporthulpmiddelen. De zorgverzekeringswet geeft aan dat een extra prothese (naast de prothese voor algemeen dagelijks gebruik) verstrekt kan worden, mits de verzekerde voldoet aan drie criteria. Zo moet er sprake zijn van een ernstige aandoening (zorgbehoefte), met een noodzaak voor een langdurig en niet een tijdelijk gebruik van het betreffende hulpmiddel. De verzekerde moet verder redelijkerwijs op het gebruik van het hulpmiddel zijn aangewezen (adequaatheid) en voldoen aan de indicatiecriteria. Ook moet er sprake zijn van een doelmatige zorgverlening (doelmatigheid).
Adequaatheid en doelmatigheid
Veel aanvragen worden afgewezen op adequaatheid en doelmatigheid. De rechter oordeelde dat in het geval van Dianne Vugts een sportprothese wel degelijk aan deze criteria voldoet. De cliënt in kwestie had voor de amputatie een (aantoonbaar) actieve levensstijl en gaf aan dat het niet meer kunnen sporten een grote invloed had op haar levenskwaliteit (sport als basisbehoefte, niet als ‘extra’). De hardloopprothese was derhalve nodig om haar reguliere actieve leefstijl te kunnen voortzetten (adequaat). Dat de verzekeraar de kosten van deze prothese vergeleek met een ADL-prothese – ADL staat voor alledaags leven – en deze als onnodig duur kwalificeerde, was volgens de rechter onjuist, aangezien was aangetoond dat de cliënt alleen met deze prothese kan hardlopen (niet met de ADL-prothese).
De rechter verklaarde wel dat de verklaring voor recht dat de zorgverzekeraar conform de geldende wet- en regelgeving een verplichting kent tot vergoeding van noodzakelijke sportvoorzieningen is afgewezen. Dat betekent dat elke nieuwe aanvraag moet worden beoordeeld in het licht van de drie voornoemde criteria en aan de hand van de zich dan voordoende omstandigheden van de betreffende aanvrager. Ook de vordering van de cliënt de zorgverzekeraar geheel en onverminderd te veroordelen tot de kosten van onderhoud en vervanging van de sportprothese na het verstrijken van de daartoe bestemde gebruikstermijn is niet toegewezen, door de afwijzing van de verklaring van recht.
‘Sporten als doelmatig beoordeeld’
Christof Smit, revalidatiearts bij revalidatiecentrum Tolbrug: “Deze uitspraak betekent allereerst dat mevrouw Vugts nu haar sportprothese vergoed krijgt. Dat is mooi voor haar. Daarnaast is er nu jurisprudentie op het gebied van hulpmiddelen ten behoeve van sport. In deze zaak is sporten als doelmatig beoordeeld. Dat is nieuw. Voor de revalidatie betekent dat het ook voor andere mensen interessant kan zijn om een sportprothese als doelmatige voorziening aan te vragen. Het is echter wel goed te bedenken dat het een individuele uitspraak betreft en iedereen in de toekomst dus een eigen juridische strijd zal moeten voeren. Dat kost tijd, energie en geld, en zal niet voor iedereen te doen zijn.”
Smit verwacht voor de toekomst dat meer mensen met een amputatie vergoeding van een sportprothese zullen gaan aanvragen. “Ook over andere voorzieningen dan een sportprothese kan nu discussie worden gevoerd als het gaat om wat ‘doelmatig’ is. Denk aan voorbeelden als elektrostimulators voor mensen met een dwarslaesie of rijdende statafels voor mensen in een rolstoel. Ook de discussie bij de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) over scootmobiel versus handbike (een scootmobiel is goedkoper, een handbike hoort bij een actieve leefstijl) kan hiermee wellicht worden gevoerd. Mensen die een succesvolle aanvraag willen doen op de Zorgverzekeringswet adviseer ik om een goed onderbouwde aanvraag indienen, gesteund door inhoudelijk deskundigen. Doorzetten en volhouden, de aanhouder wint.”
‘Beter onderbouwen’
Marijn de Jong, jurist bij De Jong juristen Zwolle: “Deze uitspraak staat op zich, echter geeft het wel duidelijk weer hoe rechters het vraagstuk van een sporthulpmiddel behandelen. Wat sterk naar voren komt is dat een leenperiode alsook onderbouwing van een revalidatiearts zwaar meewegen. Des te beter de aanvrager kan onderbouwen waarom het hulpmiddel noodzakelijk zou zijn, des te beter een zorgverzekeraar moet onderbouwen waarom dat juist niet het geval zou zijn. Ik verwacht niet dat zorgverzekeraars hier anders mee omgaan, dat is een langzame beweging die onder andere politiek wordt geregeld.”
‘Vonnis verandert niets’
Tanja Bastiaansen, adviserend paramedicus bij zorgverzekeraar CZ: “We beoordelen volgens de aanspraken van de zorgverzekeringswet en dat doen we voor elke individuele casus apart en opnieuw. Met dit vonnis verandert daarin niets. Het is een individuele uitspraak waarvoor ook voor deze uitspraak het geen automatische aanspraak in de toekomst betekent, maar waar weer opnieuw op de zorgverzekeringswet criteria mag/moet worden getoetst.”
‘Dit is een doorbraak’
Theo Bougie, directeur BRT-Advies: “Deze uitspraak is een doorbraak op het gebied van de verstrekking van hulpmiddelen voor recreatieve sportbeoefening in het kader van de zorgverzekeringswet. Voor de prothesegebruiker betekent dit toegang tot een sporthulpmiddel, voor de zorgverzekeraar een verandering van mindset voor dit type hulpmiddelen en voor de revalidatiearts een activering van de positie als arts, die de indicatie onderbouwt.”
Bougie vervolgt: “Jurisprudentie maakt onderdeel uit van wet- en regelgeving. Het is afwachten hoe zorgverzekeraars nu omgaan met aanvragen voor sporthulpmiddelen. Het zal nog de nodige bijsturing vergen. Mijn advies aan mensen die een succesvolle aanvraag op de zorgverzekeringswet willen doen is: zorg samen met je behandelend revalidatiearts voor een goede onderbouwing van je aanvraag.”
Foto boven artikel: Inge Hondebrink
